Как пользоваться ОМС в частных клиниках
Воспользоваться полисом обязательного медицинского страхования можно не только в государственных поликлиниках и больницах. Уже больше десяти лет коммерческие медицинские учреждения могут регистрироваться в системе ОМС и бесплатно принимать пациентов. С тех пор в каждом регионе появилось по крайней мере с десяток частных стоматологий и клиник в реестре.
Составили инструкцию, как получать медпомощь в частных медицинских учреждениях и ничего за это не платить.
Все частные клиники должны работать по ОМС?
Не все частные клиники работают по системе обязательного медицинского страхования. Компании регистрируются в реестре добровольно. Причем если это сетевая клиника, то по ОМС может работать лишь часть отделений.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на своих сайтах ежегодно публикуют реестр частных и государственных больниц, которые работают по ОМС.
Стоит отметить, что все услуги, которые указаны в стандарте лечения, все клиники и больницы должны проводить бесплатно, если они внесены в реестр.
Если какого-то анализа или обследования нет в стандарте, то за него придется заплатить, в том числе и в государственной медицинской организации.
Можно ли получать бесплатно поликлинические услуги в частных больницах?
Если у клиники есть амбулаторно-поликлинические услуги и она зарегистрирована в реестре территориального фонда ОМС, то туда можно прикрепиться на бесплатное обслуживание. Вам понадобятся паспорт, полис и СНИЛС.
В регистратуре нужно будет написать заявление на имя главврача. Сотрудники помогут вам корректно заполнить документ. Его должны рассмотреть в течение 12 дней.
Частная клиника может отказать, если она достигла лимита по пациентам в рамках обязательного медстрахования. Также, как правило, такие медучреждения ограничивают часы приема по ОМС, например, не больше двух пациентов в день к одному врачу. Попросите оповестить вас, когда появится место.
А вот отказать в прикреплении из-за прописки в другом регионе или городе ни государственные, ни частные клиники не могут. В 2012 году Минздрав разъяснил, что регистрация не имеет значения при выборе поликлиники. Если вам отказывают, жалуйтесь в свою страховую компанию.
Менять поликлинику по ОМС можно один раз в течение календарного года.
Можно ли делать обследования и анализы в частных больницах без смены поликлиники?
Частная история, когда врач назначает УЗИ, но свободных слотов для записи нет. В этом случае можно обратиться за бесплатной услугой в частное учреждение.
Найдите на сайте территориального фонда ОМС шаблон направления, это может быть приложение к договору или специальная форма с конкретным номером. Можно позвонить в частную клинику и уточнить, какие документы понадобятся.
Попросите лечащего врача заполнить направление. Он может отказать, конфликт можно урегулировать через страховую компанию, которая через администрацию поликлиники пояснит ваши права как застрахованного. Если правы окажетесь не вы, вам предложат альтернативы.
После того как документы получены, отправьте их в клинику. Когда медучреждение проверит документы, вас запишут на нужное обследование.
Правда, получить направление на любые исследования и анализы нельзя. Они должны быть включены в стандарт медицинской помощи Минздрава. Это документ, в котором указывается, какое лечение и какие обследования назначаются пациенту в том или ином случае. Только в этом случае можно получить помощь по ОМС.
Если это рекомендация, а не направление, то процедуру придется оплачивать. Как правило, лечащие врачи в государственных клиниках назначают по стандарту.
Как оформить полис ОМС?
Получить полис можно в той страховой компании, которая оформляет полис. Их можно найти на сайте территориального отделения Фонда ОМС. Этот раздел обычно называется «Страховые медицинские организации» или «Страховые медицинские компании».
С собой возьмите паспорт и СНИЛС. Детям и подросткам до 18 лет понадобятся также паспорт родителя или законного представителя и свидетельство о рождении, если ребенку нет 14 лет.
Полис придется переоформлять при переезде на долгий срок в другой регион, если ваша страховая не работает в этом субъекте Федерации. Если этого не сделать, то прописаться в поликлинике в другом регионе не получится. Вам доступна будет только скорая помощь.
Более того, в России экстренная помощь является бесплатной для всех граждан и иностранцев, в каком бы регионе они ни находились.
Переоформить полис можно в отделении территориального Фонда ОМС или страховой компании, оформляющей полис. Чтобы заменить полис или получить дубликат, понадобятся те же документы, что и при оформлении в первый раз.
Инструкция, как лечиться по полису ОМС у частных врачей. Кратко
- Если нет полиса ОМС, то сначала его нужно оформить. Это можно сделать в любой страховой компании, которая работает по системе ОМС. Их можно найти на сайте территориального фонда. Единого реестра нет, только региональные.
- На том же сайте публикуется реестр частных клиник, которые оказывают услуги по ОМС. Подберите подходящую организацию с поликлиническим обслуживанием.
- Придите с полисом ОМС, СНИЛС и паспортом в регистратуру выбранной клиники. Менять медицинскую «прописку» можно раз в год.
- В новое учреждение должны перевести в течение 12 дней. Если заявление буксирует на каком-то этапе, звоните в страховую компанию.
- Страховая компания, которая выдала вам полис, — главный союзник. Специалисты помогут получить бесплатно ту помощь, которая вам гарантирована.
- Не все обследования и анализы бесплатны априори. Их необходимость в каждом случае определяет не врач, а стандарты медицинской помощи Минздрава.
Как бесплатно сделать обследования или сдать анализы в частной клинике
- В первую очередь нужно проверить, входит ли назначенная процедура в стандарт медицинской помощи. Если да, то ее можно сделать бесплатно. Например, аппарата МРТ может не быть в вашей поликлинике и врач отправляет на это обследование по стандарту — не торопитесь делать снимок платно.
- Найдите частную клинику с МРТ-исследованием. Она должна быть в реестре вашего территориального Фонда ОМС.
- Вернитесь к лечащему врачу и подпишите направление. Здесь может возникнуть проблема: врач может отказаться подписывать направление. В этом случае обратитесь к администрации поликлиники и страховую компанию.
- Отправьте направление в частную клинику и запишитесь на обследование.
Порядоквыбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.
2. Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.
3. Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями) (далее – гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.
4. Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее – медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее – заявление), которое содержит следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);
4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
отношение к гражданину;
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис обязательного медицинского страхования;
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”*:
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации**;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность***;
8) для представителя гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;
9) в случае изменения места жительства – документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
6. При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
7. После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.
8. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.
9. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
10. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
11. После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.
12. Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи.
13. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее – направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:
1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;
2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
14. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
15. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
16. В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.
* Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 “О беженцах” (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).
** Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. N 452 “Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 февраля 2008 г. N 11209).
*** Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2010, N 52, ст. 7000).
Граждане Российской Федерации, а также лица, не имеющие российского гражданства и иностранцы, которые проживают в РФ на временной основе (РВП или вид на жительство, статус «беженца»), а также временно пребывающие в РФ трудящиеся из государств-членов ЕАЭС, члены коллегии Комиссии, должностные лица и сотрудники ЕАЭС имеют право на самостоятельный выбор медицинской организации из перечня частных или государственных поликлиник, принимающих участие в системе ОМС.
Медицинские организации в системе ОМС
Выбор медицинского учреждения в системе ОМС возможен при наличии полиса ОМС, который может быть оформлен в любой страховой медицинской организации лично либо через доверенное лицо. Данное право закреплено ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации».
Кроме того, не чаще чем один раз в год (исключением является смена места жительства), жители РФ могут изменить медицинскую организацию по собственному желанию
В программе сегодня участвует большое количество медицинских организаций и этот список постоянно пополняется новыми участниками.
Как прикрепиться к поликлинике по адресу постоянной или временной регистрации
- Изучите информацию о медицинских организациях, работающих в системе ОМС – перечнем и спецификацией работающих в поликлинике врачей, информацией о врачебных участках при необходимости обслуживания на дому.
- Обратитесь в выбранную поликлинику для написания заявления о прикреплении на имя главврача (образец заявления можно получить в регистратуре). В случае, если вы не можете явиться лично по определенным причинам, допускается вариант подачи заявления через представителя.
- После проверки данных, указанных в заявлении, поликлиника оповещает гражданина о прикреплении.
В случае смены медицинской организации, администрация поликлиник проводит процедуру передачи данных (открепление от прежней клиники, передачу медицинских документов, оповещение страховой компании) автоматически, без необходимости присутствия заявителя.
Порядок выбора гражданином медицинской организации определен:
- приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;
- приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012г. N 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Помимо заявления нужно предъявить оригиналы следующих документов:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- полис на бланке либо выписку о полисе, выданный ребенку.
- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
- полис на бланке либо выписку о полисе.
Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
- удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу, с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
- полис на бланке либо выписку о полисе.
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство;
- полис на бланке либо выписку о полисе.
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- вид на жительство;
- полис на бланке либо выписку о полисе.
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- полис на бланке либо выписку о полисе.
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
- полис на бланке либо выписку о полисе.
Для временно пребывающих в РФ трудящихся иностранных граждан из государств-членов ЕАЭС (Белоруссия, Казахстан, Киргизия, Армения)
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- трудовой договор трудящегося государства – члена ЕАЭС;
- полис на бланке либо выписку о полисе.
В случае изменения места жительства необходим документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
В некоторых регионах созданы электронные регистратуры, которые решают вопрос удобства и скорости записи на прием к выбранному врачу, что позволяет избежать многочасовых очередей в регистратуре.